Quando um problema de saúde surge de forma inesperada, é comum o beneficiário questionar: meu plano de saúde cobrirá o atendimento?

A resposta depende da situação clínica, da modalidade de contratação, da segmentação assistencial do plano, das carências eventualmente previstas, da existência de doença ou lesão preexistente e das condições estabelecidas no contrato.

A Lei nº 9.656/98 e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS estabelecem regras específicas para os atendimentos de urgência e emergência.

O que é emergência?

De acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, considera-se emergência a situação que implique:

• risco imediato de vida; ou

• risco de lesões irreparáveis para o paciente;

desde que essa condição seja caracterizada em declaração do médico assistente. 

Podem ser exemplos de emergência, conforme a avaliação médica:

• infarto agudo do miocárdio;

• acidente vascular cerebral — AVC;

• hemorragia grave;

• insuficiência respiratória aguda;

• sepse;

• traumatismo grave;

• outras situações em que a demora no atendimento possa colocar a vida em risco ou provocar uma lesão irreparável.

A caracterização da emergência depende da condição clínica apresentada pelo paciente e da avaliação do médico assistente.

O que é urgência?

Para fins da Lei nº 9.656/98, são considerados atendimentos de urgência aqueles decorrentes de:

• acidente pessoal; ou

• complicação no processo gestacional. 

Podem ser exemplos:

• fraturas decorrentes de acidentes;

• queimaduras;

• acidentes domésticos;

• acidentes automobilísticos;

• quedas com lesões;

• ameaça de aborto;

• parto prematuro;

• outras complicações relacionadas à gestação.

É importante compreender que, na prática médica, diversos quadros podem ser classificados como urgentes. Entretanto, para a aplicação das regras específicas dos planos de saúde, devem ser consideradas as definições previstas na legislação.

Existe carência para urgência e emergência?

Nos contratos sujeitos ao cumprimento de carências, a Lei nº 9.656/98 permite a aplicação de carência máxima de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

Isso significa que, depois de transcorridas 24 horas do início da vigência do plano, passam a ser aplicadas as regras de cobertura para urgência e emergência, observadas:

• a segmentação assistencial contratada;

• as condições do contrato;

• a abrangência geográfica;

• a rede credenciada;

• a existência de doença ou lesão preexistente;

• eventual Cobertura Parcial Temporária;

• e as normas da ANS.

Portanto, a carência máxima de 24 horas não deve ser interpretada isoladamente como garantia automática de cobertura integral para qualquer internação, cirurgia ou procedimento. A extensão do atendimento dependerá das características do plano e das regras aplicáveis ao caso.

A regra de carência varia conforme a modalidade do contrato

Nem todos os planos de saúde seguem as mesmas regras de carência. É necessário identificar a modalidade de contratação.

Plano individual ou familiar

Nos planos individuais ou familiares, a operadora poderá estabelecer períodos de carência, respeitando os limites máximos previstos na Lei nº 9.656/98 e na regulamentação da ANS.

Plano coletivo por adesão

Nos planos coletivos por adesão, também poderá haver aplicação de carências, conforme as regras de ingresso, as condições contratuais e a regulamentação aplicável.

Essa modalidade é destinada às pessoas que possuem vínculo com uma entidade de classe, associação profissional, sindicato ou instituição equivalente.

Plano coletivo empresarial com até 29 beneficiários

Nos contratos coletivos empresariais com até 29 beneficiários, a operadora poderá exigir o cumprimento de carências, desde que essa previsão esteja estabelecida no contrato.

Por essa razão, os beneficiários de planos empresariais com até 29 vidas devem verificar atentamente a tabela de carências apresentada no momento da contratação.

Plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários

Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, há isenção de carência para quem solicitar o ingresso no plano:

• em até 30 dias da celebração do contrato coletivo; ou

• em até 30 dias da sua vinculação à empresa contratante.

Caso o beneficiário não solicite sua inclusão dentro desse prazo, poderão ser aplicadas as carências previstas no contrato. 

Portanto, não basta que o contrato empresarial possua 30 ou mais beneficiários. Também é necessário observar o prazo de ingresso estabelecido pela regulamentação da ANS.

O que é uma doença ou lesão preexistente?

Doença ou Lesão Preexistente — DLP é aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou da adesão ao plano de saúde.

Nos contratos em que essa regra é aplicável, a operadora poderá solicitar o preenchimento da Declaração de Saúde.

Nesse documento, o beneficiário deve informar, de maneira verdadeira e completa, as doenças, lesões, diagnósticos e condições de saúde de que tenha conhecimento no momento da contratação.

A Declaração de Saúde não deve ser utilizada para informar sintomas ou condições que ainda não sejam de conhecimento do beneficiário. O dever de declaração refere-se às doenças ou lesões que ele saiba possuir naquele momento.

Declarar uma doença preexistente significa ficar 24 meses sem utilizar o plano?

Não.

Declarar uma doença ou lesão preexistente não significa que o beneficiário ficará 24 meses sem consultas, exames, acompanhamento médico ou atendimento em pronto-socorro.

Nos contratos sujeitos à aplicação de carências, o beneficiário poderá utilizar as coberturas liberadas de acordo com os prazos previstos no contrato.

Mesmo quando houver aplicação de Cobertura Parcial Temporária, permanecem disponíveis, observadas as carências contratuais e a segmentação do plano:

• consultas médicas;

• acompanhamento clínico;

• exames simples;

• exames e procedimentos que não estejam enquadrados na restrição da CPT;

• terapias previstas no Rol da ANS e no contrato;

• atendimento em pronto-socorro;

• avaliação médica;

• medicação e cuidados compatíveis com o atendimento coberto;

• demais procedimentos não relacionados à restrição estabelecida para a doença declarada.

Portanto, a CPT não representa uma exclusão completa da doença preexistente nem impede todo atendimento médico relacionado à condição declarada.

O que é Cobertura Parcial Temporária — CPT?

A Cobertura Parcial Temporária é uma restrição que pode ser aplicada, por um período máximo e ininterrupto de até 24 meses, aos procedimentos diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Durante a CPT, podem ficar temporariamente suspensas as coberturas para:

• procedimentos cirúrgicos;

• procedimentos de alta complexidade — PAC;

• leitos de alta tecnologia, como unidades de terapia intensiva — UTI;

desde que estejam relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente indicada na Declaração de Saúde. 

A restrição não deve ser aplicada indistintamente a todas as coberturas do plano. Ela se limita às categorias previstas na regulamentação e à sua relação com a doença ou lesão declarada.

Após o término do período estabelecido para a CPT, as coberturas passam a seguir normalmente as condições do plano contratado, respeitadas sua segmentação assistencial, rede credenciada, abrangência geográfica e demais regras contratuais.

O que o beneficiário poderá utilizar durante a CPT?

Durante o período de Cobertura Parcial Temporária, o beneficiário continuará tendo acesso às coberturas que não estejam incluídas na restrição, observadas as carências contratuais.

Em regra, isso pode incluir:

• consultas com clínicos e especialistas;

• acompanhamento periódico da doença declarada;

• exames que não sejam classificados como procedimentos de alta complexidade;

• tratamentos ambulatoriais cobertos;

• terapias previstas contratualmente;

• atendimento em pronto-socorro;

• avaliação e estabilização clínica dentro dos limites legais e contratuais;

• procedimentos não relacionados à doença ou lesão preexistente;

• cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia que não tenham relação com a condição declarada.

A existência de CPT não significa que todos os exames relacionados à doença estarão automaticamente excluídos. A restrição alcança os procedimentos enquadrados nas categorias previstas pela regulamentação e diretamente relacionados à doença declarada.

O que poderá permanecer restrito durante a CPT?

Durante o período de até 24 meses, poderão permanecer temporariamente restritos, quando diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada:

• cirurgias;

• procedimentos de alta complexidade;

• internações em leitos de alta tecnologia, como UTI.

Por exemplo, uma pessoa que declare determinada doença poderá continuar realizando consultas, acompanhamento médico e exames que não estejam abrangidos pela CPT. Entretanto, uma cirurgia, um procedimento de alta complexidade ou uma internação em UTI diretamente relacionada à doença declarada poderá estar sujeita à restrição temporária.

A análise deve considerar o procedimento solicitado, sua relação com a doença declarada, a classificação assistencial e as condições contratuais.

E se o médico identificar risco imediato de vida ou de lesão irreparável?

Caso o médico assistente identifique risco imediato de vida ou de lesão irreparável, o quadro poderá ser caracterizado como emergência, conforme a definição do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

A existência de uma doença preexistente não impede que o beneficiário procure o pronto-socorro, seja avaliado por uma equipe médica e receba o atendimento compatível com as coberturas liberadas e com as condições do contrato.

O médico assistente será responsável por caracterizar a condição clínica, indicar a necessidade do atendimento e registrar, no relatório médico, informações como:

• diagnóstico;

• condição clínica atual;

• existência de risco imediato de vida;

• possibilidade de lesão irreparável;

• tratamento indicado;

• necessidade de internação;

• necessidade de cirurgia;

• necessidade de procedimento de alta complexidade;

• necessidade de utilização de leito de alta tecnologia;

• consequências clínicas de eventual demora.

Entretanto, a caracterização médica de uma emergência não deve ser apresentada como garantia automática e irrestrita de cobertura para todos os procedimentos.

Quando houver CPT vigente, a extensão da cobertura será analisada considerando:

• a situação clínica;

• a indicação do médico assistente;

• a doença ou lesão declarada;

• o procedimento solicitado;

• a relação entre o procedimento e a doença preexistente;

• a segmentação assistencial do plano;

• as carências cumpridas;

• as condições contratuais;

• a Lei nº 9.656/98;

• e a regulamentação da ANS.

Assim, o atendimento de urgência ou emergência e a cobertura de uma cirurgia, de um procedimento de alta complexidade ou de uma internação em UTI não devem ser tratados como questões necessariamente idênticas.

A doença preexistente significa negativa automática de todo atendimento?

Não.

A existência de uma doença ou lesão preexistente declarada não significa que todo atendimento relacionado à condição será automaticamente recusado.

O beneficiário poderá utilizar consultas, acompanhamento clínico, exames e demais coberturas liberadas de acordo com o contrato.

Por outro lado, também não é possível afirmar previamente que qualquer procedimento terá cobertura integral, especialmente quando estiverem presentes:

• carências ainda não cumpridas;

• Cobertura Parcial Temporária;

• procedimentos cirúrgicos relacionados à doença declarada;

• procedimentos de alta complexidade relacionados à doença declarada;

• necessidade de leito de alta tecnologia relacionado à doença declarada;

• limitações decorrentes da segmentação assistencial do plano.

Cada solicitação deve ser analisada conforme suas características clínicas, assistenciais e contratuais.

Plano ambulatorial e plano exclusivamente hospitalar possuem a mesma cobertura?

Não.

A extensão da cobertura de urgência e emergência também depende da segmentação assistencial contratada.

Um plano exclusivamente ambulatorial não possui as mesmas coberturas de um plano hospitalar. Da mesma forma, um plano sem cobertura obstétrica possui condições diferentes de um plano hospitalar com obstetrícia.

Entre as principais segmentações estão:

• ambulatorial;

• hospitalar sem obstetrícia;

• hospitalar com obstetrícia;

• referência;

• odontológica;

• combinações entre as segmentações.

Antes da contratação, é fundamental verificar se o plano oferece cobertura para consultas, exames, pronto-socorro, internações, cirurgias, obstetrícia e demais necessidades do beneficiário.

A importância da Declaração de Saúde

O preenchimento correto da Declaração de Saúde é uma das etapas mais importantes da contratação.

O beneficiário deve responder às perguntas e informar as doenças ou lesões de que tenha conhecimento.

Declarar corretamente uma doença preexistente:

• torna o processo de contratação mais transparente;

• permite que as regras aplicáveis sejam apresentadas previamente;

• reduz o risco de divergências futuras;

• possibilita que o beneficiário compreenda o alcance da cobertura;

• protege a relação contratual entre as partes.

Antes de contratar, verifique as condições do plano

Antes da assinatura da proposta, o consumidor deve solicitar informações claras sobre:

• modalidade de contratação;

• número de beneficiários do contrato empresarial;

• existência de carências;

• prazos de carência para cada grupo de procedimentos;

• aplicação ou não de CPT;

• doença ou lesão abrangida pela CPT;

• data de início e término da restrição;

• segmentação assistencial;

• abrangência geográfica;

• acomodação hospitalar;

• rede de hospitais, laboratórios e prestadores;

• cobertura obstétrica;

• mecanismos de coparticipação;

• procedimentos sujeitos à autorização prévia;

• regras para inclusão de titulares e dependentes.

Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, também deve ser verificado se a inclusão foi solicitada dentro dos 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação do beneficiário à empresa

Desta forma, urgência, emergência, carência e doença ou lesão preexistente são conceitos diferentes e precisam ser analisados conjuntamente.

Nos contratos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais com até 29 beneficiários, poderá haver aplicação de carências, conforme a legislação e o contrato.

Nos contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, o beneficiário poderá ser isento de carências desde que solicite sua inclusão em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à empresa.

Quando houver doença ou lesão preexistente declarada, a eventual aplicação de CPT não significa 24 meses sem assistência. Consultas, acompanhamento médico, exames não abrangidos pela restrição, atendimento em pronto-socorro e demais coberturas liberadas poderão ser utilizados conforme as carências, a segmentação e as condições contratuais.

Durante a CPT, poderão permanecer temporariamente suspensas apenas as coberturas para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à doença ou lesão declarada.

Nos casos em que o médico assistente identificar risco imediato de vida ou de lesão irreparável, a situação clínica deverá ser devidamente caracterizada e documentada. A extensão da cobertura será analisada conforme a Lei nº 9.656/98, a regulamentação da ANS, a modalidade do contrato e as condições do plano.

Na Alta+ Seguros, analisamos as características de cada contratação para que pessoas, famílias e empresas compreendam as carências, coberturas, redes credenciadas e condições do plano antes de tomar uma decisão.

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Base normativa:

• Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998;

• regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar — ANS sobre carências;

• regulamentação da ANS sobre doenças ou lesões preexistentes e Cobertura Parcial Temporária;

• condições gerais do contrato firmado com a operadora.