Saiba o que é a carência contratual nos planos de saúde, quando é possível usar o plano, as regras da ANS para contratos até 29 vidas e como funciona a CPT em casos de doença preexistente. Explicação clara da Alta Mais Seguros.
A carência contratual é o período inicial após a contratação do plano de saúde em que o beneficiário ainda não tem direito a utilizar determinadas coberturas.
Esse período é permitido por lei e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme a Lei nº 9.656/1998, sendo aplicável a contratos de até 29 vidas — como os planos individuais, familiares e empresariais de pequeno porte.
A carência tem como objetivo equilibrar custos entre operadora e beneficiário, evitando que o plano seja utilizado apenas para procedimentos de alto custo logo após a adesão.
Esses são os prazos máximos permitidos por lei, mas a maioria das operadoras aplica prazos menores, mesmo para beneficiários que estão ingressando em um plano pela primeira vez.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 12, inciso V:
“É facultada a exigência de períodos de carência, os quais não poderão ultrapassar:
a) 24 horas para casos de urgência e emergência;
b) 300 dias para partos a termo;
c) 180 dias para demais casos;
d) 24 meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes.”
Tipo de Atendimento | Prazo Máximo de Carência | Observação |
---|---|---|
Urgência e Emergência | 24 horas | Atendimento garantido mesmo durante carência |
Consultas, exames simples e internações comuns | até 180 dias | Prazo máximo legal |
Partos a termo | até 300 dias | Gravidez normal (sem urgência) |
Doenças ou lesões preexistentes (CPT) | até 24 meses | Restrita à doença declarada |
Embora a legislação defina os prazos máximos permitidos, a ANS permite que as operadoras adotem prazos menores.
Na prática, muitos planos empresariais e coletivos oferecem carências reduzidas — e, em alguns casos, carência zero conforme negociação e política comercial da operadora.
Exemplos usuais:
Consultas e exames simples: 30 dias
Exames complexos e internações: 90 a 120 dias
Partos: 180 dias
Essas condições devem estar claramente descritas no contrato, no Manual de Orientação e no Guia de Leitura Contratual que o beneficiário recebe ao ingressar no plano.
Tipo de Procedimento | Exemplos | Carência média praticada |
---|---|---|
Procedimentos simples (ambulatoriais) | Consultas, exames laboratoriais, raio-X, ultrassonografia, curativos, pequenas suturas | 30 a 60 dias |
Procedimentos complexos (hospitalares ou diagnósticos de alta complexidade) | Tomografia, ressonância magnética, colonoscopia, cirurgias, internações, UTI | 90 a 180 dias |
A diferença decorre da complexidade técnica e do custo assistencial: quanto mais estrutura hospitalar o procedimento exigir, maior tende a ser a carência contratual.
Mesmo que o contrato ainda esteja em carência, os atendimentos de urgência e emergência são obrigatoriamente cobertos após 24 horas da vigência do plano, conforme o Art. 35-C da Lei 9.656/1998.
Isso significa que, se o beneficiário:
sofrer um acidente pessoal,
tiver dor aguda, sangramento, perda de mobilidade, risco de morte ou
apresentar situação que possa causar dano físico irreversível,
o atendimento deve ser autorizado e coberto integralmente, mesmo durante o período de carência.
Além disso, se o médico emitir laudo caracterizando a situação como urgência ou emergência, para os procedimentos em carência a operadora tem obrigação de cobrir o atendimento, evitando prejuízos à saúde do beneficiário.
📘 Saiba mais:
👉 Diferença entre urgência e emergência – Alta Mais Seguros
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 35-C:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, após 24 horas da vigência do contrato.”
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma carência especial de até 24 meses aplicada quando o beneficiário declara possuir doença ou lesão preexistente (DLP) no momento da adesão.
Durante esse prazo, ele pode usar o plano para consultas, exames simples e acompanhamento clínico, mas não para procedimentos complexos ou cirurgias relacionados àquela condição.
Lei nº 9.656/1998 – Artigo 11:
“Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante saiba ser portador no momento da contratação.”
Exemplo:
Um beneficiário que declara diabetes poderá fazer consultas médicas e exames de rotina normalmente, mas procedimentos hospitalares ligados à doença poderão ter restrição por até 24 meses.
Nos planos empresariais de até 29 vidas, a ANS autoriza a aplicação das mesmas regras de carência e CPT utilizadas nos planos individuais.
Essa previsão está na Resolução Normativa 195/2009.
Portanto, mesmo contratos empresariais podem conter prazos de carência legalmente válidos.
Durante o período de carência, o beneficiário deve aguardar os prazos legais para utilizar os serviços eletivos, como consultas de rotina, exames programados ou internações agendadas.
No entanto, ele tem total cobertura em situações de urgência e emergência, conforme a legislação.
É importante:
Guardar cópia do contrato e do manual do plano;
Ler atentamente as carências e prazos informados;
Saber que qualquer limitação deve estar prevista por escrito;
E, em caso de dúvida, procurar o departamento de RH da empresa ou a Alta Mais Seguros, que faz o acompanhamento direto junto à operadora.
Assim, o beneficiário mantém segurança jurídica e sabe que não ficará desamparado em casos graves ou emergenciais.
A Alta Mais Seguros atua com consultoria técnica especializada para empresas e beneficiários, garantindo que todas as contratações e orientações estejam em conformidade com as normas da ANS.
Nosso trabalho envolve:
análise contratual detalhada, explicação dos direitos de cada beneficiário, acompanhamento durante toda a vigência do plano e suporte imediato em casos de urgência, emergência ou dúvidas sobre cobertura.
Alta Mais Seguros — protegemos o futuro e a prosperidade de nossos clientes.