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Carência Contratual nos Planos de Saúde: Entenda Quando Você Pode Usar o Plano e Quando Ainda Não Pode

  • 9 outubro, 2025

 

Saiba o que é a carência contratual nos planos de saúde, quando é possível usar o plano, as regras da ANS para contratos até 29 vidas e como funciona a CPT em casos de doença preexistente. Explicação clara da Alta Mais Seguros.


🔹 O que é a carência contratual?

A carência contratual é o período inicial após a contratação do plano de saúde em que o beneficiário ainda não tem direito a utilizar determinadas coberturas.
Esse período é permitido por lei e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme a Lei nº 9.656/1998, sendo aplicável a contratos de até 29 vidas — como os planos individuais, familiares e empresariais de pequeno porte.

A carência tem como objetivo equilibrar custos entre operadora e beneficiário, evitando que o plano seja utilizado apenas para procedimentos de alto custo logo após a adesão.
Esses são os prazos máximos permitidos por lei, mas a maioria das operadoras aplica prazos menores, mesmo para beneficiários que estão ingressando em um plano pela primeira vez.

Lei nº 9.656/1998 – Artigo 12, inciso V:
“É facultada a exigência de períodos de carência, os quais não poderão ultrapassar:
a) 24 horas para casos de urgência e emergência;
b) 300 dias para partos a termo;
c) 180 dias para demais casos;
d) 24 meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes.”

Tipo de AtendimentoPrazo Máximo de CarênciaObservação
Urgência e Emergência24 horasAtendimento garantido mesmo durante carência
Consultas, exames simples e internações comunsaté 180 diasPrazo máximo legal
Partos a termoaté 300 diasGravidez normal (sem urgência)
Doenças ou lesões preexistentes (CPT)até 24 mesesRestrita à doença declarada

🔹 Diferença entre carências legais e prazos praticados pelas operadoras

Embora a legislação defina os prazos máximos permitidos, a ANS permite que as operadoras adotem prazos menores.
Na prática, muitos planos empresariais e coletivos oferecem carências reduzidas — e, em alguns casos, carência zero conforme negociação e política comercial da operadora.

Exemplos usuais:

  • Consultas e exames simples: 30 dias

  • Exames complexos e internações: 90 a 120 dias

  • Partos: 180 dias

Essas condições devem estar claramente descritas no contrato, no Manual de Orientação e no Guia de Leitura Contratual que o beneficiário recebe ao ingressar no plano.


🔹 Diferença entre procedimentos simples e complexos

Tipo de ProcedimentoExemplosCarência média praticada
Procedimentos simples (ambulatoriais)Consultas, exames laboratoriais, raio-X, ultrassonografia, curativos, pequenas suturas30 a 60 dias
Procedimentos complexos (hospitalares ou diagnósticos de alta complexidade)Tomografia, ressonância magnética, colonoscopia, cirurgias, internações, UTI90 a 180 dias

A diferença decorre da complexidade técnica e do custo assistencial: quanto mais estrutura hospitalar o procedimento exigir, maior tende a ser a carência contratual.


🔹 Urgência e emergência: cobertura garantida após 24 horas

Mesmo que o contrato ainda esteja em carência, os atendimentos de urgência e emergência são obrigatoriamente cobertos após 24 horas da vigência do plano, conforme o Art. 35-C da Lei 9.656/1998.

Isso significa que, se o beneficiário:

  • sofrer um acidente pessoal,

  • tiver dor aguda, sangramento, perda de mobilidade, risco de morte ou

  • apresentar situação que possa causar dano físico irreversível,

o atendimento deve ser autorizado e coberto integralmente, mesmo durante o período de carência.

Além disso, se o médico emitir laudo caracterizando a situação como urgência ou emergência, para os procedimentos em carência a operadora tem obrigação de cobrir o atendimento, evitando prejuízos à saúde do beneficiário.

📘 Saiba mais:
👉 Diferença entre urgência e emergência – Alta Mais Seguros

Lei nº 9.656/1998 – Artigo 35-C:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, após 24 horas da vigência do contrato.”


🔹 O que é a CPT (Cobertura Parcial Temporária)

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma carência especial de até 24 meses aplicada quando o beneficiário declara possuir doença ou lesão preexistente (DLP) no momento da adesão.
Durante esse prazo, ele pode usar o plano para consultas, exames simples e acompanhamento clínico, mas não para procedimentos complexos ou cirurgias relacionados àquela condição.

Lei nº 9.656/1998 – Artigo 11:
“Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante saiba ser portador no momento da contratação.”

Exemplo:
Um beneficiário que declara diabetes poderá fazer consultas médicas e exames de rotina normalmente, mas procedimentos hospitalares ligados à doença poderão ter restrição por até 24 meses.


🔹 Carência em planos empresariais com até 29 vidas

Nos planos empresariais de até 29 vidas, a ANS autoriza a aplicação das mesmas regras de carência e CPT utilizadas nos planos individuais.
Essa previsão está na Resolução Normativa 195/2009.
Portanto, mesmo contratos empresariais podem conter prazos de carência legalmente válidos.

 


🔹 Orientação ao beneficiário: seus direitos e deveres

Durante o período de carência, o beneficiário deve aguardar os prazos legais para utilizar os serviços eletivos, como consultas de rotina, exames programados ou internações agendadas.
No entanto, ele tem total cobertura em situações de urgência e emergência, conforme a legislação.

É importante:

  • Guardar cópia do contrato e do manual do plano;

  • Ler atentamente as carências e prazos informados;

  • Saber que qualquer limitação deve estar prevista por escrito;

  • E, em caso de dúvida, procurar o departamento de RH da empresa ou a Alta Mais Seguros, que faz o acompanhamento direto junto à operadora.

Assim, o beneficiário mantém segurança jurídica e sabe que não ficará desamparado em casos graves ou emergenciais.


 

Transparência e compromisso da Alta Mais Seguros

A Alta Mais Seguros atua com consultoria técnica especializada para empresas e beneficiários, garantindo que todas as contratações e orientações estejam em conformidade com as normas da ANS.
Nosso trabalho envolve:

  • análise contratual detalhada, explicação dos direitos de cada beneficiário, acompanhamento durante toda a vigência do plano e suporte imediato em casos de urgência, emergência ou dúvidas sobre cobertura.

 

Alta Mais Seguros — protegemos o futuro e a prosperidade de nossos clientes.


 

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