Você sabia que o seu plano de saúde deve cobrir sessões com psicólogos, mas que a forma como essa cobertura é tratada pode variar dependendo da classificação da terapia? Neste artigo, a Alta+ Seguros explica a diferença entre terapia simples e terapia complexa, com base na legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e como isso impacta diretamente o seu direito à cobertura — inclusive em relação à carência e ao número de sessões.

O que diz a ANS?

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define tudo o que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa norma é baseada na Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde no Brasil.

Segundo o Art. 3º da RN 465/2021, o rol é composto por anexos que incluem:

• Anexo I: lista de procedimentos obrigatórios;
• Anexo II: Diretrizes de Utilização (DUT) — critérios clínicos que determinam quando certos procedimentos devem ser cobertos;
• Anexo III: Diretrizes Clínicas;
• Anexo IV: Protocolos de Utilização.

O que é DUT?

DUT significa Diretriz de Utilização Técnica. Trata-se de um conjunto de critérios clínicos definidos pela ANS que determinam em quais situações um procedimento deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

Por exemplo, para que uma terapia seja considerada complexa, ela precisa estar vinculada a uma DUT — como no caso do CID F84.0 (Transtorno do Espectro Autista). Nesses casos, a operadora pode exigir que o pedido siga regras específicas, como número de sessões, equipe multidisciplinar e justificativa clínica.

O que é considerado terapia simples?

Terapias simples são aquelas que:

• Não exigem autorização prévia da operadora;
• Não estão vinculadas a uma DUT específica;
• São indicadas para condições comuns como ansiedade, depressão, estresse, entre outras.

➡️ Exemplo: Se você procura um psicólogo para tratar ansiedade, o plano deve cobrir as sessões como terapia simples, sem exigência de CID específico ou autorização especial.

E o que é terapia complexa?

Já a terapia complexa:

• Está vinculada a uma DUT;
• Pode exigir autorização prévia da operadora;
• É indicada para condições clínicas específicas, como o Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

➡️ Exemplo: Quando o psicólogo solicita sessões com base no CID F84.0, o plano pode aplicar critérios específicos de cobertura, como número de sessões e equipe multidisciplinar.

Existe limite de sessões?

Não. Desde julho de 2022, a ANS acabou com os limites de sessões para terapias realizadas por:

• Psicólogos
• Fonoaudiólogos
• Terapeutas ocupacionais
• Fisioterapeutas

A quantidade de sessões agora é definida pela prescrição do profissional assistente, e não pode ser limitada pela operadora, independentemente do diagnóstico.

E a carência? Pode ser diferente?

Sim. A aplicação de carência depende do tipo de plano contratado:

• Planos individuais ou familiares: podem ter carência de até 180 dias para terapias simples.
• Planos coletivos por adesão ou empresariais com até 29 vidas: também podem aplicar carência conforme contrato.
• Planos empresariais com 30 vidas ou mais: não podem aplicar carência, conforme determina a ANS.

🔒 Segundo o Art. 2º, §2º da RN 465/2021, a cobertura é obrigatória para qualquer condição de saúde reconhecida pela OMS — não apenas para o CID F84.0.

Ou seja, se o seu tratamento não se enquadra como terapia complexa, ele deve ser tratado como terapia simples, com cobertura obrigatória após o cumprimento da carência geral do plano (quando aplicável).

O que fazer se a operadora negar?

Se a operadora negar a cobertura ou aplicar carência indevida alegando que a terapia é complexa sem justificativa legal (por exemplo, sem CID F84.0), você tem o direito de solicitar reanálise da negativa, com base no seu contrato e na legislação vigente. A Alta+ Seguros pode te ajudar com isso!

Conclusão

Saber a diferença entre terapia simples e complexa é essencial para garantir seus direitos. A Alta+ Seguros está ao seu lado para garantir que você tenha acesso aa informações com clareza e apoio em cada etapa.

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