Quando o assunto é plano de saúde, seja para uma família, seja para o RH de uma empresa, surgem muitas dúvidas sobre a cobertura de determinados materiais médicos em procedimentos cirúrgicos. Entre os mais comuns estão as chamadas OPME – Órteses, Próteses e Materiais Especiais.

Entender o que é OPME é essencial tanto para o beneficiário individual quanto para empresas que oferecem planos de saúde corporativos, garantindo segurança, previsibilidade e proteção financeira em momentos importantes.

🩺 O que é OPME?

OPME é a sigla para:

• Órteses: dispositivos de apoio ou correção (ex.: meias antiembólicas, órteses de coluna).

• Próteses: materiais que substituem órgãos ou membros (ex.: próteses ortopédicas, marcapassos).

• Materiais Especiais: itens específicos usados em cirurgias, como stents, válvulas cardíacas e instrumentais de alta complexidade.

Esses materiais podem representar custos relevantes para hospitais e operadoras. Por isso, sua cobertura segue regras claras da legislação e da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

⚖️ O que diz a legislação sobre OPME nos planos de saúde

• Lei nº 9.656/1998: define que apenas OPME não ligadas diretamente ao ato cirúrgico podem ser excluídas da cobertura.
  🔗 Lei 9.656/1998 – Planos de Saúde (Planalto)

• Resolução Normativa nº 465/2021 (ANS): garante a cobertura obrigatória de OPME indispensáveis aos procedimentos cirúrgicos previstos no Rol da ANS.
  🔗 RN 465/2021 – ANS

• Parecer Técnico nº 24/2024 (ANS): reforça que materiais utilizados durante a cirurgia e indispensáveis ao procedimento devem ser custeados pela operadora.

• Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990): assegura ao beneficiário o direito à informação clara e detalhada sobre os custos envolvidos.
  🔗 CDC – Lei 8.078/1990 (Planalto)

👉 Isso significa que: se a OPME for utilizada durante a cirurgia ou fizer parte do ato cirúrgico, a cobertura deve estar incluída no plano de saúde. Se ainda assim houver cobrança à parte, o beneficiário tem o direito de solicitar explicação formal ao hospital e à operadora, sempre com transparência e clareza.

🚨 Quando empresas e beneficiários devem ficar atentos

• Para beneficiários individuais: em cirurgias, é importante solicitar sempre ao hospital e à operadora o detalhamento dos materiais utilizados e confirmar se estão cobertos pelo plano.

• Para empresários e gestores de RH: compreender as regras sobre OPME ajuda a planejar os custos com benefícios corporativos e a orientar colaboradores sobre seus direitos em internações e cirurgias.

A importância de contar com uma corretora especializada

As regras de cobertura de planos de saúde são técnicas e podem gerar dúvidas. É justamente aí que entra a Alta Mais Seguros.

Compreender o que é OPME e como funciona sua cobertura em planos de saúde é essencial para qualquer pessoa ou empresa que busca segurança em momentos delicados.

Na Alta Mais Seguros, nosso compromisso vai além da venda do plano: atuamos como consultoria estratégica, garantindo que cada cliente tenha informação clara, suporte especializado e tranquilidade na utilização do benefício de saúde.