Se a sua empresa tem até 29 beneficiários (titulares e dependentes) no plano de saúde, saiba que existem regras específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a carência para doenças e lesões pré-existentes. Essa carência é chamada de Cobertura Parcial Temporária (CPT) e costuma gerar muitas dúvidas entre os beneficiários.

Questões como: “Se eu já tiver uma doença, vou ficar sem atendimento?”, “Cirurgia de urgência tem carência?”, “E os exames solicitados no pronto-socorro, estão cobertos?” são comuns.

Este artigo foi preparado pela Alta Mais Seguros para esclarecer, de forma clara e embasada na legislação, quais são os seus direitos e deveres como beneficiário em relação à carência de pré-existência nos planos empresariais até 29 vidas.

O que é a Declaração de Saúde e a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

Ao entrar em um plano de saúde empresarial, é preciso preencher a Declaração de Saúde, informando se você já possui alguma doença ou condição pré-existente.

Segundo a Lei nº 9.656/1998, art. 11, quando o beneficiário declara uma pré-existência, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), regulamentada pela RN nº 162/2007 da ANS.

A CPT significa que, por até 24 meses, ficam restritos os seguintes atendimentos relacionados diretamente à pré-existência declarada:

• Procedimentos de Alta Complexidade (PACs): como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, cateterismo cardíaco, implante de marca-passo, transplantes etc.

• Cirurgias eletivas (planejadas): programadas e não urgentes.

• Internações em UTI/CTI, quando decorrentes da doença ou lesão pré-existente.

⚠️ A restrição nunca vale para consultas médicas, exames básicos, atendimentos ambulatoriais e nem para situações de urgência ou emergência.

Urgência e Emergência: Quando a Carência Não se Aplica

Segundo a Resolução CONSU nº 13/1998, em situações de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória, mesmo que a doença seja pré-existente.

• Urgência: quando há acidente pessoal ou complicações na gestação.

• Emergência: quando há risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestado por médico.

Nesses casos, não existe carência.

Atendimento em Pronto-Socorro

Se você se sentir mal e for ao pronto-socorro, a operadora deve garantir:

• Todos os procedimentos necessários para estabilizar o paciente, dentro do limite de até 12 horas de permanência.

• Todos os exames solicitados pelo médico, indispensáveis para diagnóstico e acompanhamento imediato.

• Cirurgias de urgência, quando indicadas pelo médico — sem carência.

👉 A carência de até 24 meses só se aplica a cirurgias eletivas (pré-agendadas) e procedimentos programados ligados à pré-existência.

⚠️ Você, como beneficiário, não ficará desassistido em situações que coloquem sua saúde em risco. A CPT existe, mas é limitada pela lei e cercada de garantias que protegem você e sua família.

As regras estão previstas na Lei nº 9.656/1998, na RN nº 162/2007 da ANS e na CONSU nº 13/1998, que asseguram o atendimento em casos de urgência e emergência.

Na Alta Mais Seguros, nossa missão é explicar com clareza seus direitos e deveres, para que você saiba exatamente o que esperar do seu plano de saúde em cada situação.

Alta Mais Seguros – Protegemos o futuro e a prosperidade de nossos clientes.

📌 Resumo Rápido para Você Guardar

• ✅ Cirurgia de urgência: sem carência.

• ✅ Atendimento em pronto-socorro: cobertura garantida por até 12 horas.

• ✅ Exames solicitados no pronto-socorro: todos são de cobertura obrigatória.

• ⏳ Cirurgias eletivas e PACs: podem ter carência de até 24 meses.

💁🏻‍♂️ Perguntas Frequentes (FAQ)

1. Se eu tiver uma doença pré-existente, vou ficar sem atendimento?
Não. Você terá consultas e exames normalmente. A restrição é apenas para procedimentos complexos e cirurgias eletivas relacionadas à pré-existência.

2. Cirurgia de urgência tem carência?
Não. Cirurgias de urgência indicadas por médico em pronto-socorro devem ser cobertas integralmente, sem carência.

3. Posso fazer exames no pronto-socorro mesmo com pré-existência?
Sim. Todos os exames necessários solicitados pelo médico no pronto-socorro são cobertos, sem carência.

4. E se eu precisar ficar internado mais de 12 horas?
A lei garante cobertura em pronto-socorro por até 12 horas. Se houver necessidade de internação:

• Se for urgência/emergência, a operadora deve autorizar.

• Se for cirurgia eletiva ligada à pré-existência, pode haver restrição de até 24 meses (CPT), urgência/emergência.

5. E se a operadora negar a cobertura?
Nesse caso, você deve solicitar que a operadora forneça a negativa formal por escrito, com o número de protocolo e a justificativa. Esse documento é fundamental para esclarecer se a negativa está dentro das regras contratuais ou não.

A Alta Mais Seguros está ao seu lado para intermediar esse processo, auxiliando na comunicação com a operadora e garantindo que os seus direitos como beneficiário sejam respeitados.

Este conteúdo foi produzido pela Alta Mais Seguros para esclarecer beneficiários e empresas sobre seus direitos. Se você tem dúvidas sobre carência de pré-existência ou precisa de orientação especializada, conte conosco.